La terapia cognitiva

La Terapia Cognitiva (TC) de la depresi贸n mayor unipolar es un procedimiento psicoterap茅utico de tiempo limitado, estructurado, con metas predeterminadas que se van ejecutando en una secuencia precisa, que requiere la colaboraci贸n activa entre el paciente y el terapeuta, y que se ha demostrado eficaz a trav茅s de numerosas investigaciones emp铆ricas rigurosas.

Principios del tratamiento de聽LA TERAPIA COGNITIVA

La Terapia Cognitiva es un tratamiento de duraci贸n breve, focalizado en la comprensi贸n de creencias disfuncionales idiosincr谩ticas, vulnerabilidades espec铆ficas asentadas en esquemas latentes distorsionados y c贸mo eventos estresantes particulares chocan contra estas vulnerabilidades activ谩ndolas y as铆 produciendo los s铆ntomas y signos depresivos. Su marco de referencia se puede caracterizar del siguiente modo:

1. ENTREGA DE UNA RACIONALIDAD COGNITIVA. El terapeuta da una explicaci贸n racional pormenorizada al enfermo de sus molestias acudiendo a un modelo sencillo de la enfermedad y, con ello, de la forma c贸mo el tratamiento est谩 inserto en este esquema y determina las metas y t茅cnicas que se van a utilizar (芦Ud. parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es as铆 y qu茅 podemos hacer para ayudarlo a cambiar禄).

2. INTERVENCI脫N BREVE. Dada la naturaleza focal 颅茅nfasis en la reducci贸n de los s铆ntomas颅, se establecen l铆mites temporales precisos, de 16 a 20 sesiones (se est谩n ensayando formatos de 8 para casos moderados). Con ello se facilita la motivaci贸n, se fomenta la formulaci贸n de una meta terap茅utica clara y se mantiene una orientaci贸n centrada en problemas.

3. FOCO EN EL AQU脥-AHORA. Como uno de los principales objetivos es la interrupci贸n de los c铆rculos viciosos entre creencia, emoci贸n y comportamiento que mantienen los estados afectivos negativos, no interesa particularmente el material hist贸rico (salvo en ocasiones muy determinadas). Las preocupaciones cotidianas y c贸mo 茅stas configuran el pensamiento disfuncional son la materia prima a trabajar, incluida la sesi贸n terap茅utica misma con sus procesos e intercambios interpersonales (芦antes que le propusiera una tarea concreta sobre su problema, Ud. me dijo que no pod铆a hacerla porque sab铆a que era torpe禄).

4. EMPERISMO COLABORATIVO. El terapeuta establece una alianza terap茅utica que tiene la misi贸n de trabajar en conjunto, para identificar los problemas nucleares, generar y ejecutar estrategias para el cambio y evaluar estas maniobras. El paciente es estimulado a tratar sus creencias como hip贸tesis que necesitan ser probadas, siendo su propia conducta la prueba 煤ltima de su correcci贸n o falsedad. La colaboraci贸n estrecha les permite comparar y contrastar las expectativas, supuestos, deseos con los comportamientos concretos y sus efectos (芦Ud. cree que va a fracasar este semestre porque se siente malo para las matem谩ticas. Yo tengo otra opini贸n porque obtuvo un alto puntaje en el 煤ltimo a帽o de su ense帽anza media. Examinemos su manera de estudiar y c贸mo ejecuta sus ejercicios este a帽o禄).

5. USO DEL PREGUNTAR SOCR脕TICO. Una orientaci贸n guiada por preguntas facilita el proceso de trasladar los axiomas personales del depresivo en hip贸tesis tentativas y, con ello, poner a confirmaci贸n alternativas auto-generadas que, a su vez, deben ser sometidas a experimentaci贸n ulterior. En lugar del indoctrinamiento, la orden autoritaria o la disputa agresiva 颅como en la terapia racional-emotiva de Ellis颅, el preguntar dirigido sirve para promover una alianza colaborativa, respetuosa y activa (芦驴La habr谩 茅l rechazado o se habr谩 Ud. escapado antes por temor a que 茅l no la invitara a salir juntos?禄).

6. TAREAS PARA LA CASA. Las hip贸tesis confeccionadas en conjunto sobre el significado de los hechos son puestas a prueba en tareas que el paciente ejecuta en su casa entre las sesiones. Especialmente en las entrevistas iniciales puede solicitarse que lleve un registro diario de sus actividades en su hogar para hacerse una idea tanto de su estado basal como de qu茅 manera va ejecutando los encargos. Adem谩s son 煤tiles estas tareas para generar nuevas interrogantes y, con ello, futuros experimentos conductuales, que se utilizar谩n despu茅s con el psicoterapeuta para desarrollar novedosas habilidades de manejo y control. La tendencia a completar las trabajos para la casa se correlaciona con un mejor pron贸stico, como tambi茅n obtienen m谩s 茅xito los terapeutas que revisan concienzuda y rutinariamente la ejecuci贸n de estos deberes.

Metas del tratamiento

Los objetivos de la Terapia Cognitiva de la depresi贸n se pueden resumir en unos pocos puntos que son expresi贸n directa de su modelo de enfermedad:

1. RESOLUCI脫N DE S脥NTOMAS. La primera fase concentra la mayor cantidad de esfuerzo en la disminuci贸n y abolici贸n de los s铆ntomas depresivos. Se busca con especial cuidado porque se sabe que la remisi贸n completa de ellos se asocia a un mejor pron贸stico en el futuro.

2. RESTABLECIMIENTO PSICOSOCIAL. Como cerca del 50% de los depresivos presenta importantes disfunciones psicosociales, tanto de tipo conductual o funcional (por ejemplo ausentismo) como afectivo (sentimientos de inadecuaci贸n o falta de inter茅s), la Terapia Cognitiva se aboca sistem谩ticamente a trabajar en esta 谩rea que es m谩s tard铆a en volver a la normalidad, lo que ha alargado la terapia en ocasiones de 4 a 6 meses.

3. PREVENCI脫N DE RECA脥DAS. La Terapia Cognitiva 聽tiene una fase de continuaci贸n destinada a evitar las reca铆das aprovechando la utilizaci贸n de una serie de habilidades psicoterap茅uticas adquiridas durante la fase aguda de la terapia (ej. monitoreo de s铆ntomas, resoluci贸n de problemas, reestructuraci贸n cognitiva).

4. PREVENCI脫N DE RECURRENCIAS. La frecuencia de las visitas posterior a finalizada la Terapia Cognitiva 聽颅una vez cada 1 a 3 meses颅 buscan impedir la recurrencia. La irrupci贸n de peque帽as molestias o un restablecimiento incompleto del funcionamiento psicosocial son se帽ales que aconsejan reevaluar el caso desde el punto de vista terap茅utico y, si lo ameritan las circunstancias, recurrir a nuevas sesiones de refuerzo.

5. ADHERENCIA. La alta prevalencia de abandono que puede llegar al 50% para las distintas variedades de psicoterapia y farmacoterapia ha estimulado el uso de la Terapia Cognitiva 聽para aumentar la adherencia. No s贸lo se recurre a medidas psicoeducativas para el paciente y los familiares, sino que se vale de t茅cnicas desarrolladas con la finalidad espec铆fica de fomentar la adherencia (ej. asegurarse del cumplimiento de tareas, experimentos conductuales).

T茅cnicas del tratamiento

La Terapia Cognitiva 聽de la depresi贸n tiene tres componentes b谩sicos: aspectos did谩cticos, t茅cnicas cognitivas y t茅cnicas conductuales.

Aspectos did谩cticos

Los aspectos did谩cticos incluyen el explicar la tr铆ada cognitiva, los esquemas y los errores de l贸gica al depresivo en t茅rminos asequibles y mediante ejemplos concretos, preferentemente tomados de la historia y del actuar del propio paciente (芦los que sufren de depresi贸n act煤an como si siguieran una ley del todo-o-nada. Parece que Ud. siente que su madre lo adora o lo odia y quiere perjudicarlo a Ud. a como haya lugar禄). Adem谩s de proporcionar un sentido racional a todo el proceder terap茅utico, el m茅dico establece una agenda de trabajo al comienzo de cada sesi贸n, asigna tareas espec铆ficas para desarrollar en casa entre las sesiones, revisa los deberes encomendados y le ense帽a habilidades para la mejor manipulaci贸n y control de ciertas situaciones.

T茅cnicas cognitivas

Existe una variedad de t茅cnicas que generalmente se comienzan a emplear despu茅s de que el cliente est谩 familiarizado con la mec谩nica de la t茅cnica y en que los s铆ntomas no son tan incapacitantes como para impedir una adecuada ejecuci贸n de ellas (una depresi贸n severa puede hacer imposible su correcta realizaci贸n, con el consiguiente aumento de la desesperanza y de las culpas que conlleva cualquier fracaso). Todas suponen un auto-monitoreo del paciente, un dar vuelta la atenci贸n desde lo habitual hacia zonas que corrientemente no son conscientes o est谩n poco advertidas (芦f铆jese Ud. en que lo que acaba de afirmar parece implicar que para ser feliz hay que ser perfecto禄).

T茅cnicas conductuales

La Terapia Cognitiva tambi茅n se aprovecha de t茅cnicas provenientes del conductismo y de la teor铆a del aprendizaje por su eficacia comprobada, demostrando con ello que es un enfoque flexible y no dogm谩tico. Aunque este proceder pragm谩tico es una carencia desde el punto de vista epistemol贸gico, es 煤til en el momento de enfrentar los complejos problemas cl铆nicos de los depresivos, y ha hecho que la Terapia Cognitiva 聽se inscriba al interior de la tendencia integradora en psicoterapia que pretende superar las ideolog铆as de mediados del siglo pasado.